Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

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BULLETIN D’INSCRIPTION

Pèlerinage au Japon du 5 au 16 avril 2019

REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE OU COUPLE

 

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Pour les couples :

Conjoint (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe.............

Tél. portable 1...........

Tél. portable 2 (si couple)

Adresse mail...............................@........................

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ................................. (personne que vous connaitriez).

 

2.990 € x                  personne(s) (base chambre double et 15 pèlerins payants)                                 

Supplément chambre individuelle (dans la limite des places disponibles) (80 €) :                                

                                                                                                   TOTAL                                           

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 1.000 € par personne, à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente

 

Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » à envoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

Ou virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 (BIC : SOGEFRPP)

 

Je m'engage à verser le second acompte tel qu’il me sera précisé (environ par tiers) avant le 31 janvier 2018 et le solde avant le 28 février 2019.

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » (deux fois pour un couple !)