Bulletin d'inscription
BULLETIN D’INSCRIPTION
vous pouvez aussi le télécharger ici au format Word : bulletin-d-inscription-usa-2017.docx
Pèlerinage en Nouvelle-Angleterre et Montréal du 30 juillet au 10 août 2017
REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE
Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................
(celui figurant sur le passeport)
Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe..............Tél. portable............ Adresse mail...............................@........................
Date et lieu de naissance ...............................................................................................
Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :
Nom.................................................................Prénom...............................................
Tél. portable si possible.................................................................................................
Désire une chambre individuelle, (supplément 610 €) dans la limite des places disponibles.
Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ............................ (indiquer le nom d'une personne que vous connaissez).
Merci de signaler si vous avez un régime particulier : oui/non.
Nombre de personne x Prix en chambre double : personne(s) x 2.395 € (sur la base d’un groupe de 32 pers.).
Supplément chambre individuelle : €
TOTAL €
Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 900 / 1100 € par personne (suivant chambre double ou simple), à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente
Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » : n° ..................................daté du ..................................
Virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 et BIC : SOGEFRPP
À renvoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).
Je m'engage à verser le second acompte avant le 30 avril 2017 (900 en double ou 1.000 € en individuelle) et le solde avant le 15 juin 2017 (ou 695 ou 910 €).
Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).
Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.
Fait à........................................................le.......................................
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »