Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

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Pèlerinage en Nouvelle-Angleterre et Montréal du 30 juillet au 10 août 2017

REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE

 

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

(celui figurant sur le passeport)

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe..............Tél. portable............ Adresse mail...............................@........................
Date et lieu de naissance ...............................................................................................

 

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Désire une chambre individuelle, (supplément 610 €) dans la limite des places disponibles.

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ............................ (indiquer le nom d'une personne que vous connaissez).

Merci de signaler si vous avez un régime particulier : oui/non.

 

Nombre de personne x Prix en chambre double :                  personne(s) x     2.395 € (sur la base d’un groupe de 32 pers.).

Supplément chambre individuelle :                                                                                                   €

                                                                                                   TOTAL                                           €

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 900 / 1100 € par personne (suivant chambre double ou simple), à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente

 

Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » : n° ..................................daté du ..................................

Virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 et BIC : SOGEFRPP

À renvoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

 

Je m'engage à verser le second acompte avant le 30 avril 2017 (900 en double ou 1.000 € en individuelle) et le solde avant le 15 juin 2017 (ou 695 ou 910 €).

 

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.

 

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »