Bulletin d'inscription

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bulletin-d'inscription-géorgie.docx

BULLETIN D’INSCRIPTION (un par personne ou par couple)

Pèlerinage en Géorgie du 22 au 30 octobre 2019

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de CNI ou passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

Joindre une photocopie du passeport valide aux dates du voyage (si nous ne l'avions déjà).

 

Pour les couples :

Conjoint (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de CNI ou passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe.............

Tél. portable 1...........

Tél. portable 2 (si couple)

Adresse mail...............................@........................
 

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ................................. (personne que vous connaitriez).

 

1.500 € x                  personne(s) (base chambre double et 20 pèlerins)                                                  €

Supplément chambre individuelle (si disponible) (317 €) :                                                                     €

Souhaiterait l’assurance annulation (entre le moment de votre inscription et le départ. Après le départ, notre assurance vous couvre déjà) (56 €) :                                                                                               €

                                                                                                   TOTAL                                                  €

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 500 € ou 607 € (ch. indiv.) par personne, à valoir sur le prix total.

 

De préférence, payer par virement au compte Exaltavit Humiles :

IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 (BIC : SOGEFRPP)

Ou chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » à envoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

Je m'engage à verser le second acompte du même montant que le premier avant le 14 juillet 2019 et le solde avant le 20 septembre 2019.

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement (disponibles sur www.messe-tradi-rouen.com). En particulier, je suis conscient qu’Exaltavit Humiles n’est pas une agence de voyage professionnelle qui disposerait d’un agrément de tourisme mais qu’elle agit dans le cadre de la tolérance que l’État accorde aux associations jusqu’à trois voyages par an. Elle sert uniquement d’intermédiaire entre ses membres mutualisant leurs vacances et les prestataires choisis.

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » (deux fois pour un couple !)