Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

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BULLETIN D’INSCRIPTION

Pèlerinage en Italie du Nord du 23 juillet au 2 août 2019

REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE OU COUPLE

 

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de CNI ou passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Pour les couples :

Conjoint (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de CNI ou passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe.............

Tél. portable 1...........

Tél. portable 2 (si couple)

Adresse mail...............................@........................

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ................................. (personne que vous connaitriez).

 

1.690 € x                  personne(s) (base chambre double et 35 pèlerins payants)                                     €

Supplément chambre individuelle (si disponible) (115 €) :                                                                    

                                                                                                   TOTAL                                                  

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 590 € ou 640 € (ch. indiv.) par personne, à valoir sur le prix total.

 

De préférence, payer par virement au compte Exaltavit Humiles : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 (BIC : SOGEFRPP)

Ou chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » à envoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

 

Je m'engage à verser le second acompte du même montant que le premier avant le 15 avril 2019 et le solde avant le 15 juin 2019.

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement (disponibles sur le site internet www.messe-tradi-rouen.com).

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » (deux fois pour un couple !)