Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

à télécharger en cliquant ici : bulletin-d-inscription-russie-2018.pdf

Pèlerinage en Russie du 24 juillet au 3 août 2018

REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE OU COUPLE

 

Remplissez votre état civil comme sur le passeport : très important pour les visas

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Pour les couples :

Conjoint (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

Émis le ……/……/……. par ……………………….., valable jusqu’au ……/……/…….

 

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe.............

Tél. portable 1...........

Tél. portable 2 (si couple)

Adresse mail...............................@........................
 

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ............................ (indiquer le nom d'une personne que vous connaissez).

Merci de signaler si vous avez un régime particulier : oui/non.

 

2.075 € x                  personne(s) x       (base de 30 pers, cours du rouble 1 € = 69 R.).                         €

Supplément chambre individuelle (dans la limite des places disponibles) (400 €) :                               €

Souhaite que l’agence s’occupe du passeport (90 €) :                                                                             €

                                                                                                   TOTAL                                                  €

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 750 / 900 € par personne (suivant chambre double ou simple), à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente

 

Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » à envoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

Ou virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 (BIC : SOGEFRPP)

 

Je m'engage à verser le second acompte avant le 31 mars 2018 et le solde avant le 31 mai 2018.

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente (y compris les démarches pour le visa) et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » (deux fois pour un couple !)