Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

Pèlerinage au Portugal du 24 au 28 mai 2017

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REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE

 

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

(celui figurant sur le passeport)

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................

Tél. fixe..............Tél. portable............ Adresse mail...............................@........................
Date et lieu de naissance ...............................................................................................

 

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Désire une chambre individuelle, (supplément 86 €) dans la limite des places disponibles.

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ............................ (indiquer le nom d'une personne que vous connaissez).

Merci de signaler si vous avez un régime particulier : oui/non.

 

Nombre de personne x Prix sur la base d’une chambre double :                  personne(s) x     750 € (maximum pour un groupe de 30 pers.)

Supplément chambre individuelle :                                                                                                   €

                                                                                                   TOTAL                                           €

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas de arrhes) d’un montant de 250 / 290 € par personne (suivant chambre double ou simple), à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente

Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » : n° ..................................daté du ..................................

Virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 et BIC : SOGEFRPP

 

Je m'engage à verser le second acompte avant le 15 février 2017 et le solde avant le 15 avril 2017.

 

CNI ou Passeport n°...................................Délivré le : .... /.... /.....à ...Expire le .... /.... /....

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »