Bulletin d'inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION

Pèlerinage au Kazahkstan du 22 au 29 avril 2018

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BULLETIN D’INSCRIPTION

Pèlerinage au Kazakhstan du 22 au 29 avril 2018

REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE OU COUPLE

 

 

Nom (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

(celui figurant sur le passeport)

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

 

Pour les couples :

Conjoint (en majuscule) M., Mme, Mlle........................................Prénom…………..…….....................

(celui figurant sur le passeport)

Date et lieu de naissance ...............................................................................................

Numéro de passeport ...............................................................................................

 

Adresse complète.......................................................................................................
C P .......................................Ville............................................................................
Tél. fixe.............

Tél. portable 1...........

Tél. portable 2 (si couple)

Adresse mail...............................@........................
 

Personne de confiance à avertir en cas de nécessité :

Nom.................................................................Prénom...............................................

Tél. portable si possible.................................................................................................

 

Désire une chambre individuelle, (supplément 270 €) dans la limite des places disponibles.

Accepte de partager sa chambre : oui / non avec ............................ (indiquer le nom d'une personne que vous connaissez).

Merci de signaler si vous avez un régime particulier : oui/non.

 

1.950 € x                  personne(s) x     (sur la base d’un groupe de 10 à 19 pers.).                              €

Supplément chambre individuelle :   270 €                                                                                         €

                                                                                                   TOTAL                                             €

 

Je m’engage fermement, en versant avant un acompte (pas des arrhes) d’un montant de 700 / 800 € par personne (suivant chambre double ou simple), à valoir sur le prix total, révisable selon les conditions particulières de vente

 

Chèque à l’ordre de : « Exaltavit humiles » : n° ..................................daté du ..................................

Virement sur le compte : IBAN : FR76 3000 3017 9200 0372 9076 086 et BIC : SOGEFRPP

À renvoyer chez M. et Mme. Daniel Debris, 14 rue du Prof. Fleury, 76130 Mont-Saint-Aignan (02 32 18 61 15 ou 06 68 66 31 20).

 

Je m'engage à verser le second acompte avant le 15 janvier 2018 et le solde avant le 10 mars 2018.

Joindre la photocopie de votre carte d'identité ou passeport (si nous ne l'avons pas déjà).

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions particulières de vente et adhérer à la charte du pèlerinage que j’ai toutes deux lues attentivement.

 

Fait à........................................................le.......................................

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » (deux fois pour un couple !)